"____"   ______________  200___г.

                                             Коммерческому директору  
                                             Петербургского филиала 
                                             ОАО "Северо-Западный Телеком" 
                                             
                                             Закревскому А.Г.





                                Заявление

Прошу Вас разрешить установку аппаратуры широкополосного доступа типа ADSL

ЗАО "Вэб Плас" на абонентскую линию ОАО  "ПТС" N_________________________, 
                                                     (номер телефона)
зарегистрированную за
__________________________________________________________________________
           (ФИО физического  лица  -  владельца телефонной линии)
           
и расположенную по адресу: город _________________________________________.

ул. __________________________________дом ______. корп._______ кв. _______

Договор с оператором телефонной связи N___________________от____________ г.
                                          (необязательно для заполнения)

 С ограничениями по установке другой аппаратуры на линию, уплотненную
оборудованием ЗАО "Вэб Плас", и невозможностью предоставления в дальнейшем
дополнительных услуг (охранная сигнализация, доступ ISDN и др.) ознакомлен.

 В случае ухудшения качества телефонной и факсимильной  связи, вызванного 
работой аппаратуры ADSL, а также перерывов телефонной и факсимильной связи,
вызванных выходом из строя аппаратуры ADSL или проведением ЗАО "Вэб Плас" 
регламентных и ремонтно-восстановительных работ, претензии к  КУЭ филиала
"ПТС"  ОАО "СЗТ" предъявляться не будут.


                                       Данные о владельце телефонной линии:              

                               ФИО:      __________________________________

                               Паспорт:  __________________________________
                                         (Серия, номер  паспорта)

                               Выдан:    __________________________________

                                         __________________________________
                                         (Организация выдавшая паспорт)

                                         __________________________________
                                         (Дата выдачи паспорта)
                                         
                               Подпись:  __________________________________